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Por Steve Bittenbender (La plaza central)
Una auditoría publicada el martes por el Contralor del Estado de Nueva York, Thomas DiNapoli, encontró que el programa Medicaid del estado pagó $965,1 millones en reclamos durante un período de cinco años a profesionales médicos que no estaban inscritos en el programa de seguro médico.
La auditoría afirmó que la mayoría de esos errores ocurrieron durante los primeros tres años de la revisión.
Los errores estaban relacionados con eMedNY, el sistema de procesamiento de reclamos utilizado por el Departamento de Salud del estado para manejar los pagos de Medicaid a los proveedores. El sistema continuó pagando reclamos a proveedores no certificados para atender a los afiliados a Medicaid.
Los auditores encontraron casi $6 millones en reclamos procesados para proveedores que habían sido excluidos del programa Medicaid de Nueva York.
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En un comunicado, DiNapoli dijo que la auditoría mostró que se debe abordar el sistema de pago, especialmente porque pagó reclamos a proveedores que no están inscritos en Medicaid.
“Esto no solo les cuesta a los contribuyentes, sino que también permite que los proveedores que deberían ser excluidos y que pueden no estar calificados traten a los pacientes”, dijo. “El Departamento de Salud debe mejorar sus esfuerzos para corregir las deficiencias de su sistema de facturación”.
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La mayor parte de los errores de pago se cometieron en hogares de ancianos en todo el estado. Los auditores encontraron cerca de 811,000 reclamos por referencias y pedidos a hogares de ancianos que representaron $628.5 millones de los pagos. Los centros de hospitalización representaron más de 35.000 reclamaciones erróneas valoradas en $221,6 millones.
El informe de DiNapoli señaló que los funcionarios estatales realizaron cambios en eMedNY en febrero de 2018 para solucionar muchos problemas de pago erróneo. No obstante, los auditores aún encontraron más de $45 millones en pagos indebidos liberados después de que se implementaron los cambios.
Medicaid cubre una cantidad significativa de las necesidades de atención médica de los neoyorquinos. Según las proyecciones del presupuesto estatal, cerca de 7,1 millones de personas estaban cubiertas en el año fiscal 2021, lo que representa más de un tercio de la población del estado. La mayor parte de los fondos provienen del gobierno federal, ya que los documentos estatales muestran que $49,600 millones de los $79,800 millones en fondos de Medicaid para el año fiscal 2021 provinieron de Washington.
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El informe de DiNapoli exige que el programa Medicaid revise los pagos realizados y determine si se deben tomar medidas de recuperación.
La auditoría sugiere, entre otras recomendaciones, educar a los proveedores sobre los requisitos para los servicios de OPRA, que es un acrónimo de ordenar, prescribir, referir o asistir. Las regulaciones estatales requieren que los médicos y otros profesionales médicos estén inscritos en el sistema.
En su respuesta, el DOH dijo que revisó una muestra de los reclamos auditados y encontró que los reclamos se pagaron adecuadamente. En algunos casos, el DOH dijo que los reclamos tenían un proveedor de atención activa, como un médico, una enfermera practicante o un especialista, involucrado. Esos casos no requieren una orden o referencia.
Sin embargo, DiNapoli dijo que ninguno de los reclamos que revisó el DOH formaba parte del «alcance final de la auditoría» y se excluyó del informe. Luego, su oficina proporcionó ejemplos específicos de reclamos que utilizó para la revisión.
El DOH, la Oficina de Personas con Discapacidades del Desarrollo “y otras agencias relacionadas confirmaron que los ejemplos de reclamos que proporcionamos no cumplían con los requisitos de OPRA”, indicó la auditoría.
Sindicado con permiso de La Plaza del Centro.
